Endoskopesch Behandlung vun submukosalen Tumoren vum Verdauungstrakt: 3 Haaptpunkten an engem Artikel zesummegefaasst

Submukosal Tumoren (SMT) vum Magen-Darm-Trakt si vergréissert Läsionen, déi vun der muscularis mucosa, submucosa oder muscularis propria ausgoen, a kënnen och extraluminal Läsionen sinn. Mat der Entwécklung vun der medizinescher Technologie sinn traditionell chirurgesch Behandlungsoptioune lues a lues an d'Ära vun der minimalinvasiver Behandlung agaangen, wéi z. B.Aparoskopesch Chirurgie a Roboterchirurgie. An der klinescher Praxis kann een awer feststellen, datt "Chirurgie" net fir all Patienten gëeegent ass. An de leschte Joren huet de Wäert vun der endoskopescher Behandlung lues a lues Opmierksamkeet kritt. Déi lescht Versioun vum chineseschen Expertenkonsens iwwer endoskopesch Diagnos a Behandlung vun SMT gouf publizéiert. Dësen Artikel wäert kuerz dat relevant Wëssen erklären.

1.SMT Epidemie Charakterristesch

(1) D'Inzidenz vun SMT ass ongläichméisseg an verschiddenen Deeler vum Verdauungstrakt verdeelt, an de Mo ass déi heefegst Plaz fir SMT.

D'Inzidenz vu verschiddenenDéi iewescht Deeler vum Verdauungstrakt sinn ongläich verdeelt, woubäi den ieweschten Deel méi heefeg ass. Dovunner leien der 2/3 am Mo, gefollegt vun der Speiseröhre, dem Zwölffingerdarm an dem Dickdarm.

(2) Déi histopathologeschL Aarte vun SMT si komplex, awer déi meescht SMT si guttartigen Läsionen, an nëmmen e puer si bösartig.

A.SMT enthält kengn-neoplastesch Läsionen, wéi z. B. ektopescht Pankreasgewebe a neoplastesch Läsionen.

B. Ënnert der neoplastischer Läsiouns, gastrointestinal Leiomyomen, Lipome, Brucella-Adenome, Granulosa-Zelltumoren, Schwannome a Glomus-Tumoren si meeschtens guttartich, a manner wéi 15% kënnen als Gewëbs optrieden.

C. Gastrointestinal Stromal-Tumoren (GIST) an neuroendokrin Tumoren (NET) bei SMT sinn Tumoren mat engem gewësse maligne Potenzial, awer dëst hänkt vun hirer Gréisst, Lokalisatioun an Typ of.

D. D'Plaz vum SMT hänkt dovun ofzur pathologescher Klassifikatioun: a. Leiomyome sinn eng heefeg pathologesch Aart vun SMT an der Speiseröhre, déi 60% bis 80% vun den SMTen an der Speiseröhre ausmaachen, a si méi wahrscheinlech an de mëttleren an ënneschte Segmenter vun der Speiseröhre optrieden; b. Déi pathologesch Aarte vun der SMT am Magen si relativ komplex, mat GIST, LeiomyomenMa an ektopesch Pankreas sinn am heefegsten. Ënnert de SMT vum Magen ass GIST am heefegsten am Fundus a Kierper vum Mo fonnt, Leiomyom ass normalerweis an der Cardia an am ieweschten Deel vum Kierper lokaliséiert, an ektopesch Pankreas an ektopesch Pankreas sinn am heefegsten. Lipome sinn méi heefeg am Magenantrum; c. Lipome a Zysten sinn méi heefeg an den ofsteigenden an bulbousen Deeler vum Duodenum; d. Bei SMT vum ënneschten Magen-Darm-Trakt sinn Lipome predominant am Colon, während NETs predominant am Rektum sinn.

(3) Benotzt CT an MRI fir Tumoren ze graduéieren, ze behandelen an ze evaluéieren. Fir SMTs, déi verdächtegt ginn, potenziell bösarteg ze sinn oder grouss Tumoren hunn (laangDuerchmiesser > 2 cm), ginn CT an MRI recommandéiert.

Aner Bildgebungsmethoden, dorënner CT an MRI, si vu grousser Bedeitung fir d'Diagnos vun SMT. Si kënnen direkt d'Plaz vum Tumoroptriede weisen, d'Wuesstumsmuster, d'Gréisst, d'Form vun der Läsioun, d'Präsenz oder d'Feele vu Lobulatiounen, d'Dicht, d'Homogenitéit, de Grad vun der Verbesserung an d'Grenzkontur, etc., a kënne feststellen, ob a wéi en Déckt et ass.D'Ennung vun der Magen-Darm-Darm-Wand. Méi wichteg ass, datt dës Bildgebungsuntersuchungen feststellen kënnen, ob et eng Invasioun vun ugrenzende Strukturen vun der Läsioun gëtt a ob et Metastasen am ëmleienden Peritoneum, Lymphknäppchen an aner Organer gëtt. Si sinn déi wichtegst Method fir d'klinesch Bewäertung, d'Behandlung an d'Prognosebewäertung vun Tumoren.

(4) Gewëbeproben ginn net recommandéiertRecommandéiert fir benign SMTen, déi duerch konventionell Endoskopie a Kombinatioun mat EUS diagnostizéiert kënne ginn, wéi Lipome, Zysten an ektopesch Pankreas.

Fir Läsionen, déi mat Verdacht op béisaarteg Symptomer verbonne sinn, oder wann eng konventionell Endoskopie a Kombinatioun mat EUS déi guttartigen oder béisartigen Läsionen net bewäerte kann, kann EUS-guidéiert Feinnadelaspiratioun/Biopsie benotzt ginn (endoskopesch Ultraschall-guidéiert Feinnadelaspiratioun).Nadelenaspiratioun/Biopsie, EUS-FNA/FNB), Schleimhautinzisiounsbiopsie (Mukosa-Inzisiouns-assistéiert Biopsie, MIAB), etc. maachen eng Biopsieprobe fir präoperativ pathologesch Evaluatioun. Wéinst de Limitatioune vun der EUS-FNA an dem spéideren Impakt op d'endoskopesch Resektioun, kënnen déi, déi fir eng endoskopesch Operatioun berechtegt sinn, ënner der Viraussetzung datt séchergestallt gëtt datt den Tumor komplett resektionéiert ka ginn, Eenheeten mat enger ausgereifter endoskopescher Behandlungstechnologie vun erfuerene Endoskopisten behandelt ginn. Den Endoskopist mécht eng endoskopesch Resektioun direkt ouni eng präoperativ pathologesch Diagnos ze stellen.

All Method fir pathologesch Proben virun der Operatioun ze kréien ass invasiv a beschiedegt d'Schleimhaut oder féiert zu enger Haftung un submukosalt Gewief, wouduerch d'Schwieregkeet vun der Operatioun eropgeet an eventuell de Risiko vu Blutungen, Perforatioun a ...Ratioun an Tumorverbreedung. Dofir ass eng präoperativ Biopsie net onbedéngt néideg. Besonnesch bei SMTen, déi duerch konventionell Endoskopie a Kombinatioun mat EUS diagnostizéiert kënne ginn, wéi Lipome, Zysten an ektopesch Pankreas, ass keng Gewëbeprobe erfuerderlech.

2.SMT endoskopesch Behandlungnt

(1) Behandlungsprinzipien

Läsionen, déi keng Lymphknäppchenmetastasen oder e ganz niddrege Risiko fir Lymphknäppchenmetastasen hunn, kënne mat endoskopeschen Technike komplett resektionéiert ginn, an hunn e niddrege Risiko fir Reschttumoren a Rezidiv, si gëeegent fir endoskopesch Resektioun, wann eng Behandlung néideg ass. Déi komplett Entfernung vum Tumor miniméiert de Reschttumor an de Risiko vun engem Rezidiv.De Prinzip vun der tumorfräier Behandlung soll bei der endoskopescher Resektioun agehale ginn, an d'Integritéit vun der Tumorkapsel soll bei der Resektioun garantéiert ginn.

(2) Indikatiounen

i. Tumoren mat malignem Potenzial, déi duerch präoperativ Untersuchung verdächtegt oder duerch Biopsie-Pathologie bestätegt ginn, besonnesch déi, déi op gastrointestinal Stéierunge vermutt goufen.ST mat enger präoperativer Bewäertung vun enger Tumorlängt vun ≤2 cm an engem niddrege Risiko fir e Rezidiv a Metastasen, a mat der Méiglechkeet vun enger kompletter Resektioun, kann endoskopesch resektionéiert ginn; fir Tumoren mat engem groussen Duerchmiesser. Bei engem Verdacht op e niddrege Risiko GIST >2 cm, wann Lymphknäppchen oder Fernmetastasen aus der präoperativer Evaluatioun ausgeschloss goufen, kann eng endoskopesch Operatioun vun erfuerene Endoskopisten an enger Eenheet mat ausgereifter endoskopescher Behandlungstechnologie duerchgefouert ginn.

ii. Symptomatesch (z.B. Blutungen, Obstruktioun) SMT.

iii. Patienten, bei deenen d'Tumoren duerch eng präoperativ Untersuchung als benign verdächtegt ginn oder duerch Pathologie bestätegt ginn, awer net reegelméisseg iwwerwaacht kënne ginn oder bei deenen d'Tumoren sech bannent enger kuerzer Zäit während der Nofollegperiod vergréisseren an déi e staarke Wonsch hunne fir endoskopesch Behandlung.

(3) Kontraindikatiounen

i. Identifizéiert d'Läsionen, déi mech hunnan Lymphknäppchen oder wäit ewech Plazen tastasiséiert.

ii. Fir e puer SMT mat fräier Lymphnodeoder Fernmetastasen, ass eng Bulkbiopsie néideg fir d'Pathologie ze bestëmmen, wat als relativ Kontraindikatioun ka betruecht ginn.

iii. No enger detailléierter präoperativer ËnnersichungBei der Evaluatioun gëtt festgestallt, datt den allgemengen Zoustand schlecht ass an eng endoskopesch Operatioun net méiglech ass.

Benign Läsionen wéi Lipom an ektopesch Bauchspaicheldrüs verursaachen normalerweis keng Symptomer wéi Péng, Blutungen an Obstruktioun. Wann SWann MT sech als Erosioun, e Geschwür manifestéiert oder an enger kuerzer Zäit séier wiisst, klëmmt d'Wahrscheinlechkeet, datt et sech ëm eng bösarteg Läsioun handelt.

(4) Wiel vun der Resektiounsmethodd

Endoskopesch Snare-Resektioun: FirBei enger SMT, déi relativ iwwerflächlech ass, an d'Havitéit erausstécht, wéi duerch präoperativ EUS- an CT-Untersuchungen festgestallt gouf, a gläichzäiteg komplett mat enger Snare resekéiert ka ginn, kann eng endoskopesch Snareresektioun benotzt ginn.

Inlännesch an auslännesch Studien hunn bestätegt, datt et sécher an effektiv ass bei iwwerflächlecher SMT <2 cm, mat engem Blutungsrisiko vu 4% bis 13% an enger Perforatioun.Risiko vun 2% bis 70%.

Endoskopesch submukosal Excavatioun, ESE: Fir SMTs mat engem laangen Duerchmiesser ≥2 cm oder wann präoperativ Bildgebungsuntersuchungen wéi EUS an CT d'Bestätegung bestätegenWann den Tumor an d'Havitéit erausstécht, ass ESE fir eng endoskopesch Sleeve-Resektioun vu kriteschen SMTs machbar.

D'ESE hält sech un déi technesch Gewunnechten vunendoskopesch submukosal Dissektion (ESD) an endoskopesch Schleimhautresektioun, a benotzt routineméisseg eng kreesfërmeg "Flip-Top"-Inzisioun ronderëm den Tumor fir d'Schleimhaut, déi den SMT bedeckt, ze entfernen an den Tumor komplett fräizeleeën, fir den Zweck z'erreechen, d'Integritéit vum Tumor ze erhalen, d'Radikalitéit vun der Operatioun ze verbesseren an intraoperativ Komplikatiounen ze reduzéieren. Fir Tumoren ≤1,5 ​​cm kann eng komplett Resektiounsquote vun 100% erreecht ginn.

Submukosal Tunneléierung Endoskopesch ResektIon, STER: Fir SMT, déi aus dem muscularis propria an der Speiseröhre, dem Hilum, der klenger Krümmung vum Magenkierper, dem Magenantrum an dem Rektum staamt, déi einfach Tunnellen etabléiere kënnen, an den Transversummeschnëtt ≤ 3,5 cm ass, kann STER déi bevorzugt Behandlungsmethod sinn.

STER ass eng nei Technologie, déi op Basis vun der peroraler endoskopescher Ösophagus-Sfinkterotomie (POEM) entwéckelt gouf an eng Erweiderung vun der ESD-Technologie ass.nologie. D'En-bloc-Resektiounsquote vu STER fir SMT-Behandlung erreecht 84,9% bis 97,59%.

Endoskopesch VolldéckresektIon,EFTR: Et kann fir SMT benotzt ginn, wou et schwéier ass, en Tunnel ze etabléieren oder wou den maximalen transversalen Duerchmiesser vum Tumor ≥3,5 cm ass an net fir STER gëeegent ass. Wann den Tumor ënner der violetter Membran erausstécht oder baussent engem Deel vun der Kavitéit wiisst, an den Tumor während der Operatioun fest un der Serosa-Schicht hält a kann net getrennt ginn, kann et benotzt ginn. EFTR féiert endoskopesch Behandlung duerch.

Déi richteg Nähtung vun der PerforatiounD'Plaz nom EFTR ass de Schlëssel zum Erfolleg vun der EFTR. Fir de Risiko vun engem Tumorrezidiv korrekt ze bewäerten an de Risiko vun der Tumorverbreedung ze reduzéieren, ass et net recommandéiert, d'resektionéiert Tumorprobe während dem EFTR ze schneiden an ze entfernen. Wann et néideg ass, den Tumor a Stécker ze entfernen, muss d'Perforatioun als éischt reparéiert ginn, fir de Risiko vun der Aussaat an der Verbreedung vum Tumor ze reduzéieren. E puer Nähmethoden enthalen: Metallclip-Näht, Saugclip-Näht, Omental-Patch-Nähtechnik, "Purse Bag Suture"-Method mat Nylonseel a Kombinatioun mat Metallclip, Rake-Metallclip-Verschlusssystem (Over the Scope Clip, OTSC), OverStitch-Näht an aner nei Technologien fir Magen-Darm-Verletzungen ze reparéieren an Blutungen ze behandelen, etc.

(5) Postoperativ Komplikatiounen

Intraoperativ Blutungen: Blutungen, déi den Hämoglobinniveau vum Patient ëm méi wéi 20 g/L falen loossen.
Fir massiv intraoperativ Blutungen ze vermeiden,Wärend der Operatioun soll eng ausreechend submukosal Injektioun duerchgefouert ginn, fir méi grouss Bluttgefässer fräizeleeën an d'Elektrokoagulatioun ze erliichteren, fir d'Bluddung ze stoppen. Intraoperativ Blutungen kënne mat verschiddene Schnëttmesser, hämostatesche Pinzetten oder Metallklammeren, a präventiver Hämostase vun fräigeleeëne Bluttgefässer, déi während dem Dissektionsprozess fonnt ginn, behandelt ginn.

Postoperativ Blutungen: Postoperativ Blutungen manifestéiere sech als Blutt iwelzeg, Meläna oder Blutt am Still. A schwéiere Fäll kann en hämorrhagesche Schock optrieden. E geschitt meeschtens bannent enger Woch no der Operatioun, kann awer och 2 bis 4 Wochen no der Operatioun optrieden.

Postoperativ Blutungen sinn dacks matFaktoren wéi eng schlecht postoperativ Blutdrockkontroll a Korrosioun vu Reschtbluttgefässer duerch Magensäure. Zousätzlech hänkt postoperativ Blutungen och mat der Lokalisatioun vun der Krankheet zesummen a si méi heefeg am Magenantrum an am ënneschte Rektum.

Verspéit Perforatioun: Manifestéiert sech normalerweis als Bauchdistensioun, verschlechtert Bauchschmerzen, Zeeche vun enger Peritonitis, Féiwer, an eng Bildgebungsuntersuchung weist Gasansammlung oder eng erhéicht Gasansammlung am Verglach zu virdrun.

Et hänkt meeschtens mat Faktoren zesummen, wéi schlecht Nähen vu Wonnen, exzessiv Elektrokoagulatioun, ze fréi opstoen fir sech ze bewegen, ze fréi iessen, schlecht Bluttzockerkontroll an Erosioun vu Wonnen duerch Magensäure. a. Wann d'Wonn grouss oder déif ass oder d'Wonn fiss huetsécherlech ähnlech Verännerungen, sollten d'Bettruhezäit an d'Nueszäit entspriechend verlängert ginn an eng gastrointestinal Dekompressioun soll no der Operatioun duerchgefouert ginn (Patienten no enger Operatioun vum ënneschten Magen-Darm-Trakt sollen en Analkanal-Drainage hunn); b. Diabetiker sollen hire Bluttzockerspigel strikt kontrolléieren; déi mat klenge Perforatiounen a liichten thorakalen an abdominalen Infektiounen solle Behandlungen wéi Fasten, Antiinfektiounsmëttel a Säuresuppressioun kréien; c. Fir déi mat Effusioun kënnen eng zougemaach Broschtdrainage an eng Bauchpunktioun duerchgefouert ginn. Et solle Schläich placéiert ginn, fir eng reibungslos Drainage ze garantéieren; d. Wann d'Infektioun no konservativer Behandlung net lokaliséiert ka ginn oder mat enger schwéierer thorakoabdominaler Infektioun kombinéiert gëtt, soll sou séier wéi méiglech eng chirurgesch Laparoskopie duerchgefouert ginn, an eng Perforatiounsreparatur an eng Bauchdrainage solle gemaach ginn.

Gasbedingte Komplikatiounen: Inklusiv subkutanneoöst Emphysem, Pneumomediastinum, Pneumothorax a Pneumoperitoneum.

Intraoperativt subkutant Emphysem (zeechent sech als Emphysem am Gesiicht, Hals, Broschtwand a Skrotum) a mediastinalt Pneumophysem (sSchwellung vum Epiglottis kann während der Gastroskopie festgestallt ginn) erfuerderen normalerweis keng speziell Behandlung, an den Emphysem verschwënnt normalerweis vun eleng.

Schwéier Pneumothorax trëtt opwärend der Operatioun [den Loftweeërdrock iwwerschreit 20 mmHg wärend der Operatioun]

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, bestätegt duerch eng Noutfall-Bett-Röntgenopnahm vum Broschtkuerf], kann d'Operatioun dacks no engem zouenen Broschtkuerf weidergefouert ginn.Alter.

Bei Patienten mat engem offensichtleche Pneumoperitoneum während der Operatioun, benotzt eng Pneumoperitoneumnadel fir de McFarland-Punkt ze punktéieren.am rietsen ënneschte Bauch fir d'Loft ofzeloossen, an d'Sticknadel bis zum Enn vun der Operatioun op der Plaz ze loossen, an se dann erauszehuelen, nodeems Dir bestätegt hutt, datt kee kloert Gas erauskomm ass.

Gastrointestinal Fistel: Verdauungsflëssegkeet, déi duerch endoskopesch Operatioun verursaacht gëtt, fléisst duerch e Leck an d'Broscht oder d'Bauchhöhl.
Ösophagus-Mediastinalfistelen an Ösophagus-Thorakal-Fistelen si heefeg. Soubal eng Fistel entsteet, soll eng zougemaach Broschtdrainage gemaach ginn, fir d'Blutt ze erhalen.an enger glatter Drainage a fir eng adäquat Ernärungsënnerstëtzung ze suergen. Wann néideg, kënne Metallklammeren a verschidde Verschlussvorrichtungen benotzt ginn, oder déi ganz Ofdeckung kann recycléiert ginn. Stenten an aner Methode gi benotzt fir d'Fistel. Schwéier Fäll erfuerderen direkt chirurgesch Interventioun.

3. Postoperativ Gestioun (fno uewen)

(1) Benign Läsionen:Pathologie sbehaapt, datt guttartigen Läsionen wéi Lipom a Leiomyom keng obligatoresch reegelméisseg Kontroll erfuerderen.

(2) SMT ouni BéiswëllegAmeisenpotenzial:Zum Beispill bei rektalen NETs vun 2 cm, a GIST mat mëttlerem an héijem Risiko, sollt eng komplett Staging duerchgefouert ginn an zousätzlech Behandlungen (Chirurgie, Chemoradiotherapie, gezielte Therapie) sollten staark a Betruecht gezunn ginn. D'Formuléierung vum Plang soll op enger multidisziplinärer Consultatioun an op enger individueller Basis baséieren.

(3) SMT mat geréngem malignem Potenzial:Zum Beispill muss e GIST mat nidderegem Risiko all 6 bis 12 Méint no der Behandlung duerch EUS oder Bildgebung evaluéiert an dann no de klineschen Instruktioune behandelt ginn.

(4) SMT mat mëttlerem a héijem malignen Potenzial:Wann déi postoperativ Pathologie en Typ 3 Magen-NET, en kolorektalen NET mat enger Längt vun >2 cm an e GIST mat mëttlerem an héijem Risiko bestätegt, soll eng komplett Staging duerchgefouert ginn an zousätzlech Behandlungen (Chirurgie, Chemoradiotherapie, gezielte Therapie) solle staark iwwerluecht ginn. D'Formuléierung vum Plang soll op folgende Punkte baséieren:[iwwert eis 0118.docx]multidisziplinär Berodung an op individueller Basis.